Гормонотерапия при раке простаты

Гормонотерапия при раке простаты

Более 12% всех злокачественных опухолевых заболеваний у мужчин занимает рак предстательной железы (РПЖ), а после 70 лет процент заболевших значительно увеличивается и в среднем составляет до 1400 случаев на 100000. В 1977 году профессор А. Shelly был удостоен Нобелевской премии за исследовательские работы пептидных гормонов, которые дали возможность разработать эффективную методику терапии агонистами ЛГРГ для медикаментозной кастрации. На сегодняшний день гормонотерапия при раке простаты считается главным методом лечения болезни, который позволяет увеличивать показатель выживаемости.    

Принцип действия гормональной терапии

Перерождение обыкновенных клеток предстательной железы происходит под воздействием тестостерона – мужского полового гормона, синтезируемого особыми клетками семенников и корой надпочечников, это продукт периферического метаболизма. Конкретный механизм возникновения патологии до сих пор до конца не изучен, но уже имеющиеся знания дают возможность рекомендовать довольно эффективные протоколы лечения.     Гормонотерапия уменьшает количество тестостерона и блокирует его физиологическое воздействие на мужские органы. Врачи назначают прием гормонов на основании имеющихся анализов обследования больного и только после получения его согласия. Курс терапии должен выполнить несколько задач.

1. Уменьшить размеры предстательной железы. В результате заболевания ее объем увеличивается в несколько раз, в случае радиотерапии приходится облучать большую площадь и захватывать здоровые ткани. Чем меньше опухоль – тем точнее можно сфокусировать ионизирующий луч, тем незначительнее негативные последствия лучевой терапии.
2. Заметно уменьшить боли, минимизировать количество приема анестетиков. Многие из них имеют противопоказания, вызывают нежелательные сопутствующие реакции. Уменьшение и локализация боли значительно повышает качество жизни больного.
3. Сократить скорость роста раковых клеток – продлить длительность жизни пациентов даже на последних стадиях развития болезни.

Если   гормональная терапия при раке простаты у больных вызывает резистентность, то принимаются специальные индивидуальные мероприятия для ее предотвращения.

Исследованием новых методов терапии онкологических патологий занимается огромное количество научных сотрудников в развитых странах мира, в результате появляются новые более эффективные методики.    

Используемые варианты гормональной терапии

Длительные наблюдения доказали эффективность андрогенной депривации примерно у 90% пациентов, в том числе и на поздних стадиях патологии. В последние несколько лет медики получили подтверждение эффективности и в качестве дополнения к лучевому или хирургическому методам лечения. Такие данные стали причиной интереса науки к интермиттирующей терапии – альтернативным протоколам гормональной терапии. Основными вариантами гормональной терапии являются следующие направления:

• монотерапия антиандрогенами, антиандрогены + ингибиторы;
• медикаментозная кастрация, Flare блокада + медикаментозная кастрация;
• интермиттирующая андрогенная депривация;
• альфаредуктазы, комбинированная андрогенная депривация;
• триплетная лекарственная терапия.

Таблица. Гормонотерапия при диссеминированном раке молочной железы: эффективность различных методов (неподобранные больные) [цит. по C. Henderson, 1991] 

Вид терапии	Число больных	Эффективность (%)
Антиэстрогены (тамоксифен)*	1269	32 (16-52)
Овариэктомия**	3380	33 (21-41)
Прогестины (МПА, мегестрол)*	3479	31 (9-67)
Ингибиторы ароматазы (аминоглютетимид)*	1153	32 (16-43)
LH-RH аналоги (золадекс)**	293	40 (32-45)
Эстрогены*	1683	26 (15-38)
Андрогены*	2250	21 (10-38)
Адреналэктомия*	3739	32 (23-46)
Гипофизэктомия	1174	36 (22-58)

Цель гормональной терапии состоит в том, чтобы положительно воздействовать на раковые клетки после хирургического вмешательства. Во всех случаях выживаемость после сложных хирургических вмешательств увеличилась с 62% до 71%.

Используемые типы гормонотерапии

Протоколы лечения допускают возможность использовать три вида терапии гормонами, окончательное решение принимается лечащим врачом на основании анализа состояния больного. Во время приема могут вноситься изменения с учетом реакции организма пациента.

Аналоги ЛГРГ

К ним относятся леупрорелина ацетат, трипторелин, гозерелин и бусерелин. Препараты подавляют продукцию тестостерона, не излечивают РПЖ, но заметно улучшают симптоматику и задерживают прогрессирование развития онкологических клеток. Гормональное лечение рака предстательной железы повышает качество жизни, врачи имеют время для использования полного комплекса существующих методик с целью минимизации последствий заболевания. После первого приема препаратов агонисты провоцируют временный выброс ЛГ, что становится причиной увеличения плазменного уровня тестостерона (так называемый эффект вспышки). В клинических условиях такие ситуации предупреждаются путем назначения антиандрогенов. Через 3–4 недели наблюдается снижение чувствительности гипофиза больного, как следствие – уменьшение вырабатываемых гормонов тестостерона. Благоприятный профиль побочных эффектов позволяет рекомендовать прием препарата на различных стадиях заболевания.

Интермиттирующая гормональная терапия

ИГТ используется для задержки образования гормонорезистентных клеток РП, уменьшения риска появления негативных побочных явлений и понижения общей стоимости лечения. Гормональная терапия сопровождается до того времени, пока значение ПСА не опустится до исходного уровня. Затем прием препарата прекращается, а за больным выполняется постоянное наблюдение. Как только обнаружится повторное ухудшение состояния – прием препаратов возобновляется.

Используемые методы определения начала назначения агонистов ЛГРГ с учетом уровня тестостерона признаны безопасными, эффективными, дают возможность значительно уменьшить стоимость дальнейшего лечения.

Агонисты ЛГРГ в терапии распространенного рака

Под определением «распространенный рак» понимается состояние больного, при котором опухоль уже вышла за пределы простаты, но еще не наблюдаются метастазы и поражения лимфатических узлов. Как показали исследования профессора Denis, в большинстве случаев прием гормональных препаратов такими больными дает положительную реакцию. Временное замедление увеличения опухоли наблюдалось у 60% больных, а показатели положительной субъективной реакции превышают 80%. Причем ранний (сразу после диагноза) или отсроченный (поле выявления симптомов) прием препарата оказывает одинаково положительный эффект.   Таблица 2. Оптимальная последовательность различных методов гормонотерапии 

Линии гормональной терапия	Больные в репродуктивном периоде и пременопаузе	Больные в постменопаузе
I линия	Овариэктомия, лучевая кастрация или агонисты рилизинг-гормонов (золадекс)	Антиэстрогены (тамоксифен)
II линия	Антиэстрогены (тамоксифен)	Ингибиторы ароматазы
III линия	Ингибиторы ароматазы	Прогестины
IV линия	Прогестины	Эстрогены
V линия	Андрогены	Андрогены

В зависимости от индивидуальных особенностей организма больного гормонотерапия при раке предстательной железы может вызывать те или иные побочные действия. Приливы наблюдаются у 50–70% пациентов, гинекомастия до 15%, тошнота и рвота у 0,13%, на импотенцию и снижение либидо жалуются до 100% больных. Серьезной проблемой для пациентов, длительное время принимающих препараты, является прогрессирующий остеопороз. Врачи должны внимательно наблюдать за ними и рекомендовать соответствующие поведение и лечебные препараты. Но во всех случаях эти симптомы нельзя считать критичными, по их показанием отменяется лечение лишь у 0–4% пациентов.

Рекомендации EAU 2008 по лечению гормонозависимого рака предстательной железы

В зависимости от стадии развития болезни используется три протоколы гормонального лечения.

1. Локализованная стадия. Для уменьшения объема железы, улучшения состояния здоровья больного перед хирургическим вмешательством и сужения поля облучения тканей при лучевой терапии назначается неоадъювантная гормонотерапия агонисты-ГнРГ ± антиандрогены. Такие же препараты рекомендовано принимать и при острой необходимости по клиническим показаниям отсрочить основное лечение. Продолжительность приема гормональных препаратов лечащий врач назначает индивидуально каждому пациенту на основании последних лабораторных анализов и с учетом его самочувствия.
2. Распространенная стадия. Рекомендуется адъювантная гормонотерапия агонисты-ГнРГ ± антиандрогены одновременно с курсом лучевой терапии. Если уровень ПСА < 20 нг/мл, то по протоколу необходимо не менее шести месяцев принимать препараты неоадъювантной гормонотерапии в сочетании с адъювантной гормонотерапией и антиандрогенами.
3. Диссеминированная стадия. Показана только андрогенная депривация. На первой линии назначаются агонисты–ГнРГ ± антиандрогены, на второй линии орхиэктомия ± антиандрогены. Корректировка делается врачом по показаниям больного.

    Последние научные исследования свидетельствуют, что гормонные препараты могут применяться как при монотерапии, так в сочетании с антиандрогенами. Лекарства первой линии дают возможность объективно оценить чувствительность опухоли на прием гормонов и в дальнейшем вносить изменения в процесс. Для повышения эффективности существующих методик лечения и поиска новых препаратов и протоколов гормонотерапии проводятся специальные научные исследования. В перспективе имеется надежда на снижение высокой стоимости курса и значительное уменьшение нежелательных побочных эффектов – гормональное лечение рака простаты будет доступным пациентам вне зависимости от их социального статуса.

Вывод: Профилактика болезней во время гормонотерапии необходима

В результате приема гормональных препаратов повышаются риски заболевания диабетом и возникновения проблем с сердечно-сосудистой системой. Больному запрещается курение и употребление всех алкогольных напитков, рекомендуют препараты кальция и железа. Рекомендуется снизить вес до физиологической нормы, придерживаться сбалансированного здорового питания. Очень важную роль играют положительные эмоции, нацеленность на борьбу с болезнью. Если пациент не может самостоятельно управлять своим психическим состоянием, то надо обращаться врачам-психотерапевтам.